A fisiologia da dor de cabeça

A fisiologia da dor de cabeça

Atualmente, um grande número de pesquisas vem sendo realizado no mundo todo com o intuito de elucidar os mecanismos fisiopatológicos da enxaqueca, ainda não totalmente esclarecidos.

Uma série de fatores interagem para o desencadeamento das crises:

        a. Predisposição e transmissão genéticas:

• alta incidência em parentes de lº grau;

• alta incidência em gêmeos.

        b. Predisposição ambiental:

• hormônios femininos: a partir da puberdade a enxaqueca ou migrânea é mais comum no sexo feminino;

• estresse psicossocial;

• alimentos, álcool, fatores miogênicos.

        c. Anormalidades bioquímicas:

• o cérebro do migranoso possui algumas peculiaridades, tais como a assimetria do fluxo sanguíneo cerebral entre as crises e o SNV (Variações do Contingente Negativo) aumentado, o que significa que o cérebro está hipersensível;

• plaquetas: o fator liberador plaquetário libera serotonina das plaquetas;

• aminoácidos excitatórios aumentados, como o glutamato e o aspartato;

• magnésio central diminuído.

A. SUBSTÂNCIAS IMPORTANTES NESSE MECANISMO

a. Serotonina (5 HT)

Desde a década de 60 a serotonina é conhecida como um dos protagonistas no mecanismo da migrânea, com base nas seguintes evidências dos migranosos:

• o 5HIAA, metabólito 5HT, está aumentado na urina;

• os níveis de 5HT estão diminuídos na jugular;

• fator liberador de 5HT das plaquetas;

• reserpina, por provocar a liberação de serotonina, causa crise de migrânea;

• m-CCP,agonista 5HT1C, causa migrânea;

• antagonistas do 5HT2 são usados no tratamento profilático da migrânea;

• agonistas 5HTlD são usados como abortivos da crise de migrânea.

A serotonina potencializa os efeitos álgicos da bradicinina. Em determinados receptores é hiperalgésica e em outros, hipoalgésica, embora ainda não se conheça detalhes deste mecanismo.

b. Peptídeos Vasoativos

Como exemplos temos as taquicininas (substância P, neurocinina A e VIP-Peptídeo Intestinal Vasoativo) e o CGRP.

• a substância P e o CGRP estão aumentados na jugular durante a crise de migrânea;

• seu efeito nociceptivo a nível central, por estimulação dos nociceptores, é questionável.

Tanto a substância P como o CGRPe a neurocinina A produzem somente hipotensão arterial pela vasodilatação e conseqüente aumento da permeabilidade vascular, não causando dor. Portanto, têm efeito apenas mantenedor da crise de migrânea (não desencadeiam a crise dolorosa, apenas a mantém uma vez iniciada).

c. Óxido Nítrico (NO)

Há 50 anos já se sabia da importância do NO no mecanismo da migrânea, de acordo com algumas observações:

• a NTG(nitroglicerina) pode causar cefaléia;

• a histamina leva à cefaléia via NO;

• efeito vasodilatador:

• efeito nociceptivo duvidoso.

Isoladamente, a exemplo dos peptídeos, é apenas mantenedor da crise pelo efeito vasodilatador.

Já os seus derivados são substâncias com um efeito nociceptivo importante, sendo formados pelo NO ligado aos radicais de enxofre no organismo.

d. Catecolaminas ( Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina )

O sistema catecolaminérgico central está hiperativado (CNV aumentado) nos pacientes migranosos, levando a uma hiperexcitabilidade cerebral; daí a explicação para o efeito positivo dos B-bloqueadores no tratamento da migrânea.

e. Histamina

Possui um efeito hiperalgésico a medida que libera NO.

f. Prostaglandinas

Estão envolvidas nos processos inflamatórios e potencializam a resposta nociceptiva.

B)TEORIAS

Existem algumas teorias que tentam explicar a fisiopatologia da migrânea.

a.  Teoria vascular de Wolff – 1940

Preconiza que a migrânea seja causada pela dilatação dos vasos arteriais.

b.  Teoria de Heick – 1960

Infelizmente essas duas teorias não explicam os fenômenos autonômicos que acompanham a crise migranosa.

Acredita-se que a migrânea seja causada pela dilatação das anastomoses arteriovenosas. É apoiada pelo fato de o Sumatriptano (droga usada no tratamento da migrânea) ter ação vasoconstritora nessas anastomoses.

c. Teoria Neural

Propõe que a causa da migrânea seja a distensão, inflamação ou compressão de estruturas sensíveis à dor nos segmentos cranianos. Essa teoria pode ser bem aplicada às cefaleias secundárias, mas falha em relação às primárias.

d. Teoria Neurovascular de Moscovis

Atualmente é a mais aceita. Haveria um estímulo desconhecido na terminação aferente do nervo trigêmeo, localizada nas proximidades de um vaso, que causaria a liberação de CGRP, substância P e outros peptídeos vasoativos, os quais levariam a uma dilatação arteriolar. Em consequência ocorreria um aumento da permeabilidade vascular com extravasamento plasmático e inflamação da parede arteriolar. Esse estímulo, então, seguiria pelo nervo trigêmeo, passaria pelo tronco cerebral causando os efeitos autonômicos da migrânea e chegaria ao córtex onde seria finalmente reconhecida a dor.

Em primeiro lugar o paciente recebe os estímulos (fatores precipitantes). A partir daí alguns irão desenvolver a migrânea com aura e outros a migrânea sem aura. Na crise de migrânea com aura há uma diminuição do metabolismo cerebral, que geralmente se inicia na região occipital (o que explicaria os fenômenos visuais) e se espalha para as regiões mais anteriores do cérebro (é a chamada "depressão alastrante" ou aura). Durante essa fase ocorrem alterações metabólicas como o aumento do potássio e a diminuição do cálcio extracelulares e alterações do glutamato. Além disso, alguns indícios sugerem que a depressão alastrante pode estimular os aferentes sensoriais diretamente.

Na crise de migrânea sem aura o quadro é mais subjetivo. Acredita-se que sintomas premonitórios, na maioria das vezes de origem hipotalâmica, causariam alterações no sistema autonômico cerebrovascular. Tal fato levaria a alterações e estímulos nas terminações sensoriais. Tanto o estímulo da depressão alastrante da migrânea com aura quanto o dos fatores premonitórios da migrânea sem aura levariam à liberação da serotonina plaquetária. Esta, agindo sobre o endotélio vascular, promove o aumento do cálcio intracelular e, consequentemente, a liberação de NO. O óxido nítrico levaria a um aumento da permeabilidade vascular, vasodilatação e extravasamento de substâncias para dentro da adventícia da arteríola. O incremento do cálcio também acarretaria a liberação de peptídeos vasoativos e, desta forma, haveria a manutenção do processo doloroso. Este estímulo passaria, então, via nervo trigêmeo, pelo tronco cerebral e chegaria ao córtex onde seria reconhecida a dor.

Fonte:

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=SOl02-31lX1999000300023

http://www.famema.br/ligas/cefaleia/migranea.htm

http://www..sbce.rned.br/dof_ cabeca/ enxaqueca _mulher.asp

http://www.scielo.br/pdf/psoc/v15n1/v15n1a09.pdf