Terapia cognitiva

Terapia cognitiva - (resumo)

Fundamentos teóricos

Paulo Knapp

O modelo cognitivo foi originalmente construído de acordo com pesquisas conduzidas por Aaron Beck para explicar os processos psicológicos na depressão, em uma tentativa de provar a teoria freudiana de depressão como hostilidade retrofletida reprimida. A pesquisa sobre os sonhos dos pacientes deprimidos mostrou um “senso de derrota, fracasso e perda”.

 Estabelecendo as bases para a teoria e terapia cognitivas, Beck passou a diferenciar a abordagem cognitiva da psicanalítica, focando o tratamento em problemas presentes, em oposição a desvelar traumas escondidos do passado, e na análise de experiências psicológicas acessíveis, ao invés de inconscientes. Entretanto, a experiência com a psicanálise foi importante no desenvolvimento inicial das estratégias e conceitos terapêuticos da TC. Uma contribuição importante para os fundamentos da TC foi dada pela formulação freudiana de estruturação hierárquica da cognição em processo primário (isto é, fora da consciência e baseada em fantasias e desejos) e processo secundário (isto é, acessível à consciência e baseado nos princípios de realidade objetiva), bem como o conceito de que os sintomas são baseados em idéias patogênicas. Desde seu treinamento em psicanálise e ao longo de sua carreira profissional, Beck identificou-se com neo-analistas, como Alfred Adler, Karen Horney, Otto Rank e Harry Sullivan, que enfatizaram a importância de entender e lidar com as experiências conscientes dos pacientes, bem como a necessidade de tratar os significados que os pacientes atribuem a eventos que acontecem em suas vidas. A teoria cognitiva, com seu foco nos processos intrapsíquicos, e não no comportamento observável, é mais um legado da teoria psicanalítica, embora os procedimentos terapêuticos sejam mais semelhantes à terapia comportamental.

A TC recebeu contribuições de outras escolas também, como a abordagem fenomenológica humanista de Kant, Heidegger e Husserl, com ênfase na experiência subjetiva consciente. Derivado dos filósofos estóicos gregos surgiu o conceito de que os seres humanos são perturbados pelos significados que atribuem aos fatos, e não pelos fatos per se. Carl Rogers, com sua terapia centrada no cliente, inspirou o estilo terapêutico de questionamento gentil e aceitação incondicional do paciente. A teoria do apego de John Bowlby foi uma fonte altamente valiosa para o desenvolvimento da conceitualização cognitiva.

As influências das ciências cognitivas e da psicologia cognitiva também foram responsáveis pelas bases da TC. Os trabalhos de George Kelly, um psicólogo cognitivo, tiveram importante impacto, principalmente sua teoria do constructo pessoal que, junto com a idéia de esquemas de Piaget, evoluiu para a definição semelhante de Beck de esquemas. A teoria cognitiva de emoções de Richard Lazarus, a abordagem de solução de problemas de Goldfried & D’Zurilla, os modelos de auto-regulação de Albert Bandura e Donald Meichenbaum, além de escritores com foco na cognição, como Arnold Lazarus, também influenciaram a teoria  e prática cognitiva.

A ênfase da TC em uma abordagem de solução de problemas conscientes também foi adotada pela terapia racional emotiva comportamental.

De um  ponto de vista filosófico, a TC pode ser considerada muito mais humanista, exploratória, uma vez que trabalha com construtos como a mente, e lida com sentimentos e pensamentos, ao passo que muitos considerariam a terapia comportamental mecanicista demais.

Princípios da TC

Princípio fundamental →  maneira como os indivíduos percebem e processam a realidade influenciará a maneira como eles se sentem e se comportam.

Objetivo terapêutico da TC →  reestruturar e corrigir esses pensamentos distorcidos e colaborativamente desenvolver soluções pragmáticas para produzir mudança e melhorar transtornos emocionais.

Pensamentos automáticos → pensamentos nas fronteiras da consciência, ocorrem espontaneamente e são de interpretação imediata.

Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas estão pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas (também denominados crenças nucleares, usados com o mesmo significado por muitos autores).

Conforme definido por Clark, Beck & Alford, esquemas são “estruturas cognitivas internas relativamente duradouras de armazenamento,  de características genéricas, prototípicas de estímulos, idéias ou experiências que são utilizadas para organizar novas informações de maneira significativa, determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados”. Uma vez que uma determinada crença básica se forma, ela pode influenciar a formação subseqüente de novas crenças relacionadas e, se persistirem, são incorporadas na estrutura cognitiva duradoura ou esquema. Crenças nucleares embutidas nessas estruturas cognitivas modelam o estilo de pensamento de um indivíduo e promovem erros cognitivos encontrados na psicopatologia.

A ativação desses esquemas interfere na capacidade da avaliação objetiva de eventos,  e o raciocínio torna-se prejudicado. Distorções cognitivas sistemáticas (por exemplo, catastrofização, raciocínio emocional e abstração seletiva) ocorrem à medida que esquemas disfuncionais são ativados.

Como estratégias de enfrentamento os pacientes podem empregar estratégias compensatórias. Embora essas manobras cognitivas e comportamentais aliviem seu sofrimento emocional momentaneamente, em longo prazo as estratégias compensatórias podem reforçar e piorar crenças disfuncionais.

Há uma relação recíproca entre afeto e cognição, uma vez que o aumento da distorção cognitiva e emocional pode resultar de um reforçando o outro.

Procedimentos e técnicas

Conforme Beck ressalta, em primeiro lugar e antes de tudo, para realizar o empreendimento terapêutico é importante estabelecer uma boa relação de trabalho com o paciente, um procedimento terapêutico chamado de empirismo colaborativo. Paciente e terapeuta trabalham como uma equipe para avaliar as crenças do paciente, testando-as para verificar se estão corretas ou não e modificando-as de acordo com a realidade. Em segundo lugar, o terapeuta usa o questionamento socrático como um meio de guiar o paciente em um questionamento consciente que permitirá que este tenha um insight sobre seu pensamento distorcido, um procedimento chamado descoberta guiada.

Ao longo de todo tratamento, utiliza-se a abordagem colaborativa e psicoeducativa, com experiências específicas de aprendizagem desenhadas com o intuito de ensinar os pacientes a: 1) monitorar e identificar pensamentos automáticos; 2) reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento; 3) testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares; 4) corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo pensamentos distorcidos por cognições mais realistas; e 5) identificar e alterar crenças, pressupostos ou esquemas subjacentes a padrões disfuncionais de pensamento.

O terapeuta cognitivo desempenha um papel ativo para auxiliar o paciente a identificar e focar em áreas importantes, propondo e ensaiando técnicas cognitivas e comportamentais específicas, e planejando colaborativamente tarefas entre as sessões. Um plano de tratamento para toda a terapia e a pauta para cada sessão são discutidos com o paciente.

O feedback dos pensamentos do paciente sobre a sessão em andamento e o tratamento como um todo é rotineiramente solicitado para criar a oportunidade de tratar e manejar quaisquer concepções equivocadas e mal-entendimentos que possam surgir durante a terapia. O terapeuta cognitivo precisa ser um bom estrategista para planejar procedimentos terapêuticos que tenham mais chance de produzir mudanças específicas para aquele determinado paciente.

Conceitualização de caso

Desde o início do tratamento, o terapeuta desenvolve uma conceitualização cognitiva

do paciente. A conceitualização de caso é um trabalho permanente no decorrer de um tratamento; à medida que novos dados clínicos  importantes são trazidos para a terapia, a conceitualização cognitiva será alterada e atualizada conforme necessário enquanto o tratamento evolui. Para preparar um plano de tratamento, uma conceitualização de caso individual é extremamente necessária, uma vez que guia as intervenções terapêuticas. A conceitualização de caso contém uma avaliação histórica e prospectiva de padrões e estilos de pensamento comuns em diversas situações de vida e a avaliação delas pelo paciente, podendo-se identificar um padrão cognitivo.

O terapeuta identificará o conjunto idiossincrático de crenças disfuncionais, vulnerabilidades específicas individuais e estratégias comportamentais que os pacientes usam para lidar com suas crenças nucleares.

Técnicas cognitivas e comportamentais

A separação de intervenções de TC em técnicas cognitivas e comportamentais é apenas para propósitos didáticos. E como sabemos, mudança cognitiva gera mudança de comportamento, e vice-versa. Uma série de técnicas diferentes pode ser usada.

Técnicas comportamentais poderiam ser mais usadas em casos de depressão grave nos quais há uma necessidade de promover a ativação comportamental do paciente. Ao contrário, quando o paciente não necessita primariamente de ativação comportamental, procedimentos mais puramente orientados à cognição podem ser aplicados. Para pacientes com transtornos de ansiedade, um entendimento dos princípios fundamentais do modelo cognitivo será provavelmente necessário antes da introdução de qualquer experimento comportamental.

Uma série de técnicas cognitivas é usada em TC, como identificação, questionamento e correção de pensamentos automáticos, reatribuição e reestruturação cognitiva, ensaio cognitivo e outros procedimentos terapêuticos de imagens mentais. Entre as técnicas comportamentais estão, por exemplo, agendamento de atividades, avaliações de prazer e habilidade, prescrições comportamentais de tarefas graduais, experimentos de teste da realidade, role-plays, treinamento de habilidades sociais e técnicas de solução de problemas.

Técnicas comportamentais são integradas num programa de tratamento de TC de muitas maneiras distintas. Grande parte da TC é devotada a técnicas de solução de problemas; os pacientes aprenderão a seguir os passos necessários, como definir o problema, gerar maneiras alternativas de resolvê-lo e implementar soluções alternativas.

O treinamento de habilidades sociais também pode ser uma ferramenta necessária como parte do plano de tratamento. Um paciente que teme situações sociais e apresente baixo desempenho social se beneficiará de role-plays com o terapeuta da situação temida para construir habilidades sociais inibidas e superar o problema. O terapeuta age como um modelo, para que os pacientes possam aprender a ter um desempenho social. Após suficiente role-play no consultório, os pacientes são

estimulados a desempenhar em situações da vida real o que eles construíram no consultório.

A TC foi desenvolvida para aplicação em formato individual, em grupo, para casais e famílias, adultos, adolescentes e crianças, em diferentes contextos clínicos. As indicações de TC são determinadas pelas variáveis do paciente e do terapeuta, mais do que pela natureza do transtorno.

Pesquisas em TC/TCC

Os achados de Butler et al. revelam que  a TC/TCC é eficaz nos casos de depressão unipolar em adultos, depressão unipolar em adolescentes, transtorno de ansiedade generalizado (TAS), síndrome do pânico com ou sem agorafobia, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtornos de depressão e ansiedade em crianças;  bulimia nervosa; nos tratamentos de relação conjugal conflituosa, raiva, transtornos somáticos na infância e diversas dores crônicas (isto é, comportamento de expressão da dor, nível de atividade, funcionamento do papel social e enfrentamento e avaliação cognitiva), bem como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (ES = 0,19). A eficácia da TC para agressores sexuais é  se combinado com tratamentos hormonais  é mais efetivo para reduzir a recorrência nesta população. Finalmente, a revisão verificou que a TC era superior à terapia de apoio/não-diretiva em duas comparações para depressão em adolescentes (ES = 0,84) e duas comparações para TAS (ES = 0,71). A TCC também mostrou resultados promissores como adjuvante da farmacoterapia no tratamento da esquizofrenia. A TC/TCC também pode desempenhar um papel  terapêutico na prevenção de recaídas de esquizofrenia, conforme relatado em um estudo controlado randomizado de TC com grupo de alto risco. Os achados de outras metanálises também indicam que os protocolos de TC/TCC são mais efetivos do término de sintomas de pânico e ansiedade do que os tratamentos farmacológicos. Duas metanálises de TC e TCC demonstraram a eficácia dessas abordagens para fobia social e verificaram que uma abordagem “pura” de TC era mais eficiente do que fluoxetina. A TC padrão para TAS mostrou ter uma clara vantagem sobre a terapia comportamental no seguimento. A manutenção dos efeitos da TC em muitas doenças por períodos substanciais além da cessação do tratamento foi demonstrada pelas metanálises revisadas. Há evidências significativas para efetividade a longo prazo para depressão, ansiedade generalizada, pânico, fobia social, TOC, agressão sexual, esquizofrenia e transtornos internalizantes na infância. Nos casos de depressão e pânico, há evidências robustas e convergentes de metanálises de que a TC produz uma persistência de efeitos muito superior em longo prazo, com taxas de recorrência 50% menores que as de farmacoterapia. Para o transtorno bipolar, também se relatou a aplicação da TC como tratamento adjuvante na prevenção de recaídas e sua boa relação custo-efetividade. Lam et al., em um ensaio controlado randomizado de TCC para prevenção de recaídas no transtorno bipolar, encontraram que os pacientes tratados com TCC tiveram resultados significativamente melhores (por exemplo, episódios bipolares em menor número e mais curtos, menor número de hospitalizações, menor variabilidade de sintomas maníacos etc.) no seguimento de um ano. Algumas outras aplicações com amparo empírico da TC/TCC incluem anorexia nervosa, transtorno dismórfico corporal, colecionismo patológico, jogo patológico, TEPT em crianças que sofreram abuso, TOC em crianças e transtorno afetivo sazonal. Ensaios controlados randomizados também fornecerem forte amparo empírico para a eficácia de intervenções cognitivas, muitas vezes como um adjunto à terapia, no tratamento de uma ampla variedade de condições médicas, incluindo doença coronariana, hipertensão, câncer, dores de cabeça, dor crônica, dor lombar crônica, síndrome da fadiga crônica, artrite reumatóide, síndrome pré-menstrual e síndrome do cólon irritável.  Estudos de resultados adicionais documentaram o papel benéfico da TC para pacientes com diversos transtornos médicos na redução da depressão e na melhora da qualidade de vida global. Em anos recentes, pesquisas encontraram correlatos neuropsicológicos de pensamentos e crenças disfuncionais na depressão. Estudos de neuroimagem demonstraram os efeitos da TC em alterações cerebrais funcionais e fisiológicas associados com TC para depressão. Apesar dos resultados muito interessantes, este assunto está além do escopo deste artigo de revisão. Entretanto, é importante ressaltar o fato de que estudos desta natureza podem expandir enormemente nosso entendimento da relação mente cérebro e de como as técnicas comportamentais e cognitivas afetam a função cerebral.

Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva

A TCC é usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padrão quanto combinações ateóricas de estratégias cognitivas e comportamentais. O modelo cognitivo vem sendo refinado com o passar dos anos.

 Entretanto, as características essenciais da TC persistiram:

·       Ênfase  do pensamento distorcido

·       Avaliação cognitiva irrealista de eventos sobre os sentimentos e comportamentos do indivíduo.

Fundamento histórico e filosófico das TCC

No início da década de 1960, uma “revolução cognitiva” começou a emergir embora os primeiros textos centrais sobre modificação cognitiva tenham aparecido somente na década de 1970.

A pesquisa de Albert Bandura suscitou questões sobre o modelo comportamental tradicional disponível até então e apontou as limitações de uma abordagem comportamental não mediacional para explicar o comportamento humano.

Beck, Ellis, Cautela,Meichenbaum e Mahoney foram as figuras iniciais mais importantes da cognitiva e  cognitiva-comportamental.

As TCCs podem ser classificadas em três divisões principais:

1) terapias de habilidades de enfrentamento – fornece ao paciente  um repertório de habilidades  e instrumentos para lidar com uma série de situações problemáticas;

 2) terapia de solução de problemas -  desenvolvimento de estratégias gerais para lidar com uma ampla variedade de dificuldades pessoais; e

3) terapias de reestruturação - que enfatizam a pressuposição de que problemas emocionais são uma consequência de pensamentos mal adaptativos,  sendo a meta do tratamento reformular pensamentos distorcidos e promover pensamentos adaptativos.

Alguns desses modelos conceituais de modificação cognitivo-comportamental, conforme apresentados por Dobson & Dozois, estão brevemente resumidos abaixo.

O treinamento de auto-instrução →  desenvolvido na década de 70 por Donald Meichenbaum.

Ø com foco na relação entre auto-instrução verbal e comportamento.

Ø ênfase nas tarefas graduais, modelagem cognitiva, na orientação do treinamento mediacional e auto-reforço.

Ø herança comportamental de Meichenbaum.

O treinamento de inoculação de estresse → também foi desenvolvido por Meichenbaum.

Ø Abordagem de enfrentamento.

Ø Aprendendo a lidar com níveis leves de stres o paciente se torna “inoculado contra altos níveis de stres.

Solução de problemas → proposta em 1971 por D’Zurilla e Goldfried.

Ø  Treinamento de autocontrole.

Ø  Treinar habilidades básicas de solução de problemas aplicadas a situações reais.

Ø  Proposta: promover mudança generalizada do comportamento.

Ø  Utilizada como prevenção e manejo de estresse, manejo da raiva, depressão e enfrentamento do câncer.

A terapia racional emotiva comportamental (TREC)  → desenvolvida por Albert Ellis.

Ø  Terapia de reestruturação

Ø  Modelo ABC → A – avento ativo, B – crenças individuais, C – consequências emocionais, comportamentais e fisiológicaas..

Ø  Objetivo; identificar crenças irracionais e modificá-las pelo convencimento.

A terapia construtivista → início da década de 80.

Ø  abordagem cognitiva estrutural

Ø  enfatiza o processo de pensamento e a geração de significado.

Em anos recentes, muitas outras abordagens cognitivo comportamentais emergiram e evoluíram do modelo conceitual original cognitivo e cognitivo-comportamental. A terapia do esquema, desenvolvida por Jeffrey Young, e a terapia comportamental dialética (DBT), desenvolvida por Marsha Linehan, são dois bons exemplos de abordagens de TCC usadas para tratar indivíduos com psicopatologia mais grave, especialmente transtorno de personalidade borderline.

 Semelhanças e diferenças entre as TCCs

As abordagens em TCC compartilham bases comuns, embora haja diferenças consideráveis em princípios e procedimentos.

Os pioneiros no desenvolvimento das intervenções vieram de diferentes fundamentos teóricos:

1.    Albert Ellis e Aaron Beck → psicanálise

2.    Meichenbaum, Goldfried e Mahoney → modificação do comportamento

As abordagens atuais em TCC compartilham três proposições fundamentais:

1.    Papel mediacional da cognição – há sempre um processo cognitivo e avaliação de eventos internos e externos que podem afetar a resposta a esses eventos.

2.    atividade cognitiva pode ser monitorada, avaliada e medida.

3.    A mudança de comportamento pode ser mediada por essas avaliações cognitivas. (pode ser uma evidência indireta de mudança cognitiva)

As abordagens voltadas estritamente para a mudança de comportamento não são cognitivo-comportamentais; da mesma forma, qualquer terapia unicamente baseada em mudança cognitiva não é cognitivo comportamental.

A terapia que não inclua a proposição do modelo mediacional como componente importante do plano de tratamento não está incluída no escopo da TCC, e o termo “cognitivo-comportamental” não pode ser aplicado.

 Em resumo, uma característica definidora da TCC é o conceito de que os sintomas e os comportamentos disfuncionais são cognitivamente mediados e, logo, a melhora pode ser produzida pela modificação  do pensamento e de crenças disfuncionais.

As TCCs tem limite de tempo de tratamento, com muitos manuais de tratamentos recomendando 12-16 sessões para depressão e ansiedade não complicadas. Transtornos de personalidade e outros transtornos crônicos levam mais tempo, talvez mais de 1-2 anos de tratamento.

Outro ponto em comum: o paciente é o agente ativo de seu tratamento.

O pressuposto de controle do paciente é possível pelo tipo de problemas com os quais as TCCs clássicas tipicamente lidam, que incluem transtornos e problemas específicos, problemas de autocontrole e habilidades gerais de solução de problemas.

Pontos em comum das TCCs:

Ø Educativas por natureza.

Ø Modelo terapêutico pode ser ensinado e a lógica para a intervenção é comunicada ao paciente.

Ø Têm por objetivo implícito que o paciente aprenderá sobre o processo terapêutico ao longo da terapia.

Ø Os pacientes tornam-se seus próprios terapeutas.

 Conforme Dobson & Dozois apontaram, TCCs em geral envolvem toda uma variedade de abordagens, a TC conforme desenvolvida por Beck, com seu conjunto próprio de princípios e metodologias e técnicas muito específicas, é razoavelmente uniforme.