Técnicas Cognitivas

Técnicas Cognitivas

(resumo)

Paulo Knapp

         Muitas técnicas comportamentais são usadas para gerar mudanças cognitivas. O objetivo final é reestruturação cognitiva.

         As técnicas cognitivas podem ser usadas efetivamente para mudar cada um dos 3 níveis de cognição; pensamentos automáticos, crenças subjacentes e crenças nucleares.

Pensamentos Automáticos

         Primeiro tipo de cognição que o paciente aprende a identificar. Podem palavras, imagens ou memórias, estão na borda consciência e são parte integrante da visão que o paciente tem de si e do mundo.

Podem ser categorizados em:

·       Distorcidos

·       Acurados, mas com conclusão distorcida

·       Acurados, mas disfuncionais

Para identificar pensamentos automáticos pode-se utilizar algumas das técnicas a seguir:

·       Perguntar diretamente os pensamentos – deve-se evitar perguntas vagas, perguntar o que o paciente está pensando naquele exato momento ou o que ele pensou no momento imediatamente anterior a alguma mudança de humor durante a sessão.

1.    Mudança ou intensificação do humor durante a sessão

2.    Descrição de uma situação ocorrida fora da sessão

3.    Foco nas emoções

4.    Foco nas situações

5.    Recriação de situação vivenciada pelo paciente

6.    Role-play do que foi vivenciado (dramatização)

7.    Utilização de uma imagem que passou pela cabeça ou que melhor  o pensamento

8.    O terapeuta sugere um pensamento plausível descreve que o paciente pode ter tido

9.    O terapeuta sugere um pensamento contrário ao que pode ser esperado na situação

10.                     Sugestão de pensamentos derivados da prática clínica

11.                      Obtenção de pensamentos que uma pessoa próxima do paciente poderia ter

12.                      Conversão da incerteza em possibilidade

13.                      Conversão de perguntas em afirmações

Descoberta guiada – Busca de Significados

         Descoberta guiada por meio de questionamento socrático, uma das principais técnicas da TC. O objetivo é trazer a informação à consciência do paciente, correlacioando o PA à consequente emoção e comportamento. Através de perguntas simples o terapeuta guia o paciente rumo a identificação de pensamentos disfuncionas, pressupostos e esquemas.

Análise  A→ B →C

         Modelo de Albert Ellis, usado para ajudar o paciente a identificar as cognições que intermedeiam a situação e suas resultantes emoções e comportamentos. Colocado em forma de tabela, onde A representa a situação ou elemento ativador; B, pensamentos automáticos, pressupostos, regras, crenças nucleares e C consequências emocionais, comportamentais e físicas.

        

Registro de Pensamentos disfuncionais (RPD)

         Originalmente formulado por Aaron Beck e modificado por Judith beck. NO RPD as 3 primeiras colunas são o  A→ B →C Ellis seguidas de mais duas colunas, uma Respostas Adaptativas e outra para resultado.

         As cinco técnicas seguintes estão incluídas no RPD, mas podem ser aplicadas separadamente.

Identificação de Pensamentos Disfuncionais

         O paciente monitora os pensamentos negativos espontaneamente.

Identificação de Emoções

         O paciente monitora as emoções que estão associadas aos seus pensamentos.

Avaliação do Grau de Emoção Associada com o

Pensamento (e do Grau de Crédito no Pensamento)

         Após identificar os pensamentos negativos o paciente avalia (de0 a 100) quanta tristeza ele sente e o quanto acredita em seu pensamento negativo.

Categorização

         Dar nomes às distorções cognitivas e elencá-las na coluna resposta adaptativa do RPD. Esse processo pode produzir impacto cognitivo e enfraquecer suas distorções.

Exame das evidências

         Ensinar o paciente a pesar as evidências disponíveis pró e contra seu pensamento e a buscar interpretações alternativas, adaptativas, racioanis e mais adequado às evidências.

1.    Examinar os limites das informações do paciente

2.    Examinar a confiabilidade e a qualidade das informações

3.    Examinar a lógica dos pensamentos

Definição de Termos

         Pacientes fazem muitos julgamentos a seu próprio respeito e a respeito dos outros. Rotulando , muitas vezes, com termos vagos e absolutistas. O terapeuta deve perguntar exatamente o que significa para o paciente determinado “rótulo” ou termo e não simplesmente acreditar que sabe do que o paciente está falando.

análise de custo-benefício

         Também pode ser aplicada para pressuposto e crenças nucleares. Ajuda o paciente a avaliar as vantagens e desvantagens de manter um determinado comportamento. Isso estimula o paciente a mudança de pensamento e consequentemente do comportamento.

Colocação da Situação em Perspectiva

         Colocar a situação numa escala de 0 a 100. “se 100 for o pior que poderia acontecer na situação o que seria 100? E o que seria 0?”

Construir Explicações Alternativas

         A partir de todos os dados coletados é solicitado ao paciente uma lista de interpretações alternativas positivas para as situações que estão sendo examinadas. O terapeuta deve auxiliar o paciente na tarefa, pois este tenderá a fazer suposições distorcidas novamente baseadas em suas crenças nucleares e pressupostos..

Descatastrofização

         Superestimação catastrófica dos eventos pode ser amainada por meio de questionamentos que estimulam o paciente a reavaliar suas distorções exageradas e trágicas.

Reatribuição

         Frequentemente os pacientes sentem-se culpados ou culpam aos outros por determinada situação. A reatribuição ajuda o paciente a entender o significado de “cullpa”, fazendo o possível para substituir por um  conceito mais realista como “responsbilidade” e também a divisão realista desta com os outros, se for o caso.

Distinção de Comportamentos de pessoas

         Levar o paciente a entender quando ele está rotulando e polarizando seus pensamentos. Os comportamentos são interpretados como atributos universais da pessoa.

Ex: – “Não passei na prova porque sou burro.”

Exame das contradições Internas

         É comum o paciente apresentar expectativas e fantasias de que sua melhora se ddará automaticamente, sem esforço da sua parte. O paciente quer mudar, desde que para isso não necessite fazer  mudanças.

Transformação da Adversidade em Vantagem

         Circunstâncias que trazem muito sofrimento (separações conjugais, ser despedido do emprego, etc) podem gerar soluções alternativas que, até então, pela acomodação ou dificuldade de enfrentamento o indivíduo teve dificuldade de explorar.

Educação sobre o Transtorno

Explicação sobre seu transtorno que provoque alívio ao paciente, pela correção de informações equivocadas. Saber que existe um componente biológico importante ajuda o paciente a retirar o aspecto distorcido que atribui a si mesmo por não ser capaz de resolver o problema.

Imaginário

         Construir no imaginário do paciente como ele gostaria de ser. Imaginar-se num futuro próximo livres de seus distúrbio pode ajudar na modifiação de seus pensamentos atuais.

Crenças Subjacentes (Intermediárias)

         Encontram-se em nível mais fundo, menos acessível à consciência imediata, assim como as crenças nucleares.

Técnicas

Seta Descendente

         Assim que identificado um PA com forte carga emocional, por meio de uma série de perguntas, pode-se chegar às camadas mais profundas da cognição – as crenças intermediárias. Enquanto perguntar o que um pensamento significa sobre ele evoca crenças nucleares.

Destacar e Perguntar Diretamente os Pressupostos e as Regras

         “Afirmações do tipo “se..., então”, devo e tenho” são pressupostos e regras com um mandamento imperativo rígido, não permitindo a flexibilização quando tais padrões não são satisfeitos, resultando em humores mal adaptativos.” (Knapp, p.145. 2004). O terapeuta deve perguntar diretamente ao paciente sobre suas afirmações, levando-o a refletir.

Identificar Temáticas recorrentes

         Ao longo do tratamento o paciente fala de situações  que ocorrem sempre da mesma forma. É importante ressaltar essas temáticas recorrentes para que ele possa identificar os pressupostos e regras que estejam vinculados.

Experimentos Comportamentais

         Experimentos que o paciente fará de forma a contrariars seus pressupostos e esquemas já cristalizadas. Antes de pô-los em prática fará um treino com o terapeuta, em consultório, de forma que o experimento não venha confirmar suas crenças distorcidas.

Lista de Vantagens e Desvantagens

         Análise de custo e benefício, utilizada tanto para PA quanto para  crenças. Pode ser trabalhada colaborativamente na sessão, bem como servir de tarefa entre as sessões.

Cartões-lembrete

         Escrever em cartões a ideia da mudança. O cérebro precisa “aprender” a pensar diferente. As novas regras precisam ser constantemente lembradas. Escrever em cartões é forma de lembrar a toda hora essas novas regras.

Role-play Racional Emocional

         O paciente é solicitado a argumentar contra seu pensamento negativo ou a dramatizar, dizendo para alguém que tivesse o mesmo problema tentando mostrar a irracionalidade e a inutilidade da crença dessa pessoa.

Uso da Imaginação

         Os pacientes tendem a imaginar que coisas horríveis podem acontecer se... Vivem apegados a pressupostos e regras. O terapeuta deve guiá-lo, pelo uso da imaginação, para que veja o que de fato pode acontecer e não aquilo que catastrofiza.

Adequação Histórica

         Alguns pressuposto e crenças podem ter sido funcionais no passado, mas agora, no presente, apresentam-se inválidos. Adequação desses pressupostos trocando-os por outros mais funcionais pode significar mudança de atitude.

Crenças Nucleares

         Encontram-se no nível cognitivo mais profundo e formam os esquemas cognitivos. As técnicas cognitivas e comportamentais são utilizadas para identificação e modificação tanto no nível  cognitivo intermediário quanto no nível nuclear.

Técnicas

Psicoeducação

         Ensinar o paciente sobre suas crenças pode ajudá-lo a identificar suas crenças nucleares e seus esquemas. É usado o folheto explicativo de J. Beck, copiado fielmente. A mudança é muito difícil e lenta e, ás vezes, não mudam, o paciente aprende a conviver com elas no caso de crenças muito cristalizadas.

Registro de Crenças Nucleares

         O paciente automonitora o que de fato acontece em sua vida. Feito em duas etapas.

Primeiro: evidências da crença nuclear. O paciente coleta dados que uma crença disfuncional não é verdadeira.

Segundo: levanta evidências que apoiam sua nova crença adaptativa – registro de crença adaptativa.

Teste Histórico

         Registro retrospectivo da via do paciente, levantamento de dados que desconfirmam suas crenças disfuncionais.

Agir “como se”

         Modificações nas crenças alteram comportamentos, o contrário também é verdade. Modificando o comportamento também é possível alterar as crenças. O paciente pode construir cognitivamente um jeito novo de ser e passar a agir assim, mesmo que artificialmente, com o tempo ele passa a agir como essa pessoa. A mudança para o novo jeito de ser é gradual.

Reestruturar memórias

         O paciente pode reinterpretar uma experiência traumática e promover a reestruturação do significado desse evento na sua memória.

Técnicas Comportamentais

         Toda técnica comportamental tem um elemento cognitiva . a modificação das distorções cognitivas também se dá por meio de técnicas comportamentais. O objetivo das intervenções comportamentais é aumentar o comportamento positivo, aumentar a auto-eficácia do indivíduo e estimular o empenho em comportamentos mais adaptativos.

Automonitoramento

         A dupla terapêutica precisa prescrever  de forma clara o comportamento, pensamento ou emoção a ser monitorado. Pode ser feito em planilha, trabalhada em sessão, mas, possivelmente, o paciente leve-a consigo. O automonitoramento promove aumento de consciência do paciente com relação ao pensamento ou emoção que está sendo trabalhado que ode ampliar seu poder de autocontrole.

Programação de Atividades

         A dupla prescreve atividades diárias que tragam recompensa ao paciente. Essa técnica é útil em aumentar auto-eficácia do paciente e encorajá-lo a buscar outras atividades que lhe deem prazer.

Programação de atividades com previsão de prazer e habilidade

         A dupla escrevem na planilha de automonitoramento algumas atividades que o paciente irá executar durante a semana e, ao lado de cada atividade, atribuem uma nota de 0 a 10 para prazer (P) e habilidades (H).

Prescrição de Tarefas Graduais

         Os comportamentos que produzem prazer frequentemente são escolhidos de uma lista de recompensas que a dupla terapêutica constrói conjuntamente. O paciente elenca comportamentos que costumava ter, coisas que gostava de fazer, antes de ficar “doente” e, a partir daí será construída a lista de recompensas.

  

Solução de Problemas

         “Tornar disponível uma variedade de respostas efetivas para lidar com uma situação problemática, aumentando a possibilidade de o paciente aumentar a resposta mais efetiva disponível.” (Knapp, p. 156, 2004)

Treinamento de Assertividade

         Instruções de como fazer afirmações e solicitações legítimas. Aprender a escutar e interessar-se pelos outros, a elogiar e a gratificar. O treinamento faz parte do aprendizado de habilidades sociais.

Treinamento do Comunicação

         Treinamento de como falar de forma clara e objetiva, comunicando o que espera dos outros.

Treinamento de Escuta Ativa

         Instrução para escutar, perguntar, refrasear, empatizar e validar.

Outras Técnicas Comportamentais

·   Alvos Comportamentais – o terapeuta ajuda o paciente a identificar possíveis comportamentos específicos que deseja modificar a curto, médio e longo prazos.

·  Modelagem – o terapeuta modela a resposta/comportamento desejado.

·     Ensaio Comportamental – o paciente dramatiza o comportamento que planeja conduzir fora da terapia.

·    Exposição com prevenção da resposta – confrontar uma situação ou estímulo temido.

·       Hierarquia resposta/estímulo – uma lista de situações ou respostas das mais temidas até as menos temidas, para serem usadas em exposição.

·    Auto-recompensa- usar auto-elogio, gratificações e reforços concretos para incrementar comportamentos desejáveis.

·     Treinamento de relaxamento – relaxar diferentes grupos musculares em sequência.