Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva

Princípios Fundamentais da Terapia Cognitiva

                                  (RESUMO)

PAULO KANPP

Todas as TCCs derivam de um modelo cognitivo prototípico e compartilham alguns pressupostos básicos:

1.    A atividade cognitiva influencia o comportamento.

2.    A atividade cognitiva pode ser monitorada.

3.    O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva.

O material trazido à consulta não é interpretado pelo terapeuta, mas sim elaborado conjuntamente com o paciente a fim de identificar, examinar e corrigir as distorções do pensamento que causam sofrimento emocional aos indivíduos. O foco da TC está em corrigir padrões de pensamentos inconscientes e conscientes.

A abordagem beckiana, originalmente desenvolvida para o tratamento da  depressão unipolar, é aplicada hoje também em transtornos de ansiedade, de personalidade, alimentares, transtorno bipolar, dependência química, terapia de casais e família, crianças e adolescentes, entre outros.

Princípios Teóricos

Um evento comum de nosso cotidiano pode gerar diferentes formas de sentir e agir → interrelação emoção, cognição e comportamento.

Mas não é o evento em si que gera as emoções e os comportamentos, mas sim o que pensamos sobre os eventos. Nós sentimos o que pensamos.

As distorções cognitivas são bastante prevalentes em diferentes transtornos, já que são vieses sistemáticos de como o indivíduo interpreta suas experiências, podendo levar o sujeito a conclusões equivocadas, mesmo quando sua percepção está acurada.

A TC não é linear, há uma interação recíproca de pensamentos, sentimentos, comportamentos, fisiologia e ambiente.

A TC inicia com avaliação e modificação dos pensamentos, porque a alteração destes pode gerar um impacto em todos os outros componentes; porém há situações como na depressão severa, em que a primeira abordagem é a ativação comportamental, ficando o trabalho cognitivo para mais adiante no processo terapêutico.

Processamento de informações:  transformação, através de regras, das representações mentais. O pensamento do indivíduo torna-se não só mais distorcido, como também, mais rígido, suas crenças fundamentais mais inflexíveis. O trabalho da TC não é só identificar e transformar os pensamentos mas torná-los mais flexíveis.

O interjogo de vários fatores – genéticos, ambientais, culturais, físicos, familiares, de desenvolvimento e personalidade – predispõe o indivíduo à vulnerabilidade cognitiva.

Beck e colaboradores descreveram dois tipos de personalidade: sociotrópicos e autônomos. O primeiro valoriza relações interpessoais íntimas e é dependente de gratificações sociais, com ênfase em ser aceito e amado pelos outros, o segundo caracteriza-se  pela personalidade autônoma, independência pessoal, obtém satisfação na liberdade de escolha, conquistas e aquisição pessoal.

O indivíduo saudável seria uma combinação equilibrada dos dois tipos.

Estrutura organizacional do pensamento

·              Pensamentos automáticos

·              Crenças subjacentes

·              Crenças nucleares

Crenças nucleares são nossas ideias e conceitos mais enraizados e fundamentais acerca de nós mesmos, das pessoas e do mundo, vão se construindo e formando desde as primeiras experiências de aprendizado e se firmando ao longo da  vida, moldando a percepção e a interpretação dos eventos, nosso jeito psicológico de ser.

No caso de crenças nucleares disfuncionais, sem ações corretivas, estas irão se cristalizar como verdades absolutas e imutáveis.

Judith Beck propôs 3 grupos de crenças nucleares disfuncionais;

·       C. Nuclear de desamparo

·       C.Nuclear de desamor

·       C.Nuclear de desvalor

·        

Os indivíduos também têm crenças nucleares disfuncionais acerca dos outros.

Esquemas

Estruturas internas de relativa durabilidade que armazenam aspectos genéricos ou prototípicos de estímulos, ideias ou experiências, e também organizam informações novas para que tenham significado, determinando como os fenômenos são percebidos e conceitualizados.

Esquemas são estruturas cognitivas com conteúdos – as crenças.

Esquemas primitivos mal adaptativos – padrão de cognições, memórias e emoções desenvolvido ao longo da vida disfuncional em grau significativo.

Os esquemas mal adaptativos perpetuam-se de 3 formas:

1.    Manutenção do esquema

2.    Evitação do esquema

3.    Compensação do esquema

Pressupostos subjacentes

Construções cognitivas disfuncionais subjacentes aos pensamentos automáticos. Também chamados de crenças intermediárias, são regras, normas padrões que adotamos e que guiam nossa conduta.

As regras são usualmente expressas na forma de: “tenho que”, “devo”.

“Tenho que ser perfeito em tudo que faço.”

O que acaba reforçando crenças nucleares disfuncionais.

Os pressupostos condicionais modelam a relação entre as estratégias comportamentais e as crenças nucleares.

Pensamentos automáticos

Pensamentos que nos ocorrem a todo o momento ao longo do dia, a maioria nem é percebida. Acontece de forma rápida automática e involuntária. Pensamentos distorcidos ou disfuncionais tem papel importante na psicopatologia porque moldam tanto s emoções como as ações do indivíduo.

 São avaliações genéricas sobre si mesmo, sobre o outro e sobre a relação com o mundo que o cerca. Na maioria das vezes, tais crenças não são conhecidas e claras para o indivíduo (são inconsciente), mas, sob determinadas circunstâncias, influenciam a percepção sobre as coisas e é expressa como pensamento automático, específico a uma situação. Os pensamentos automáticos derivam de um "erro" cognitivo e têm íntima relação com as crenças.               

Características dos pensamentos automáticos

Princípios práticos

Embora a TC seja fortemente identificada com intervenções desenhadas para modificar pensamentos, essa é apenas uma de muitas formas de intervenção.

         Temos que considerar que os padrões de comportamento também  retroalimentam a disfunção emocional e cognitiva e, portanto, também precisam ser trabalhados. Pensamentos automáticos, pressupostos subjacentes, crenças nucleares e o impacto do humor na cognição combinam-se para configurar um ciclo autoperpetuador observável em todos os transtornos. Como foi dito, um indivíduo pode ter crenças disfuncionais que o predispõem para a psicopatologia mesmo sem ter algum efeito perceptível, até que surge uma situação relevante que ativa essas crenças. Comumente, o objetivo inicial da TC será quebrar o ciclo que perpetua e amplifica os problemas do indivíduo. Isso pode ser feito por meio de técnicas para a modificação dos PA, para a melhora no seu humor, para a eliminação do impacto da tendenciosidade no humor (trabalhando suas memórias e percepções) ou para a modificação dos comportamentos do paciente. Uma combinação dessas intervenções pode quebrar o ciclo que perpetua os problemas e, assim, aliviar os sintomas mais imediatos do paciente.

                   Terapia cognitiva

Conceitualização Cognitiva

 A conceitualização cognitiva é uma técnica de compreensão do caso e de adesão ao tratamento por parte do cliente. Conceitualizar o caso significa traçar um panorama de como o cliente funciona e a partir disso, propor a forma mais eficaz de intervenção. A aplicação correta desse recurso psicoterápico pressupõe, além do domínio da técnica, uma base sólida de conhecimento dos pressupostos e da teoria subjacente.  O foco primário  são os fatores cognitivo-comportamentais que mantém as dificuldades emocionais, crenças, traumas, vulnerabilidades, etc. A conceitualização cognitiva é a habilidade clínica mais importante que o terapeuta cognitivo precisa dominar, pois, para um planejamento adequado e eficaz da terapia, um bom entendimento das distorções cognitivas e dos conseqüentes comportamentos mal adaptativos do paciente é crucial (Persons, 1989). Sem o entendimento cognitivo do paciente, todo o tratamento será apenas a aplicação de um punhado de técnicas cognitivas e comportamentais com um resultado pobre, quando não ineficaz (Knapp e Rocha, 2003).

Para uma boa concepção cognitiva do caso, o terapeuta deve questionar e investigar no seu paciente diversos aspectos. Após mapear esses primeiros aspectos, o

terapeuta levanta hipóteses sobre como o paciente desenvolveu o transtorno que o motivou a buscar tratamento.

         Nesse processo continuado de conceitualização, no início do tratamento o terapeuta dirige mais a tarefa, enquanto o paciente ainda está aprendendo a se perceber cognitivamente. Mais adiante, quando novos dados importantes vão sendo descobertos e a concepção cognitiva vai se refinando, então o paciente tem participação fundamental.

         Quaisquer possíveis erros do terapeuta, em qualquer ponto de todo o processo terapêutico, podem e devem ser sempre admitidos abertamente, o que só ajudará a reforçar a relação terapêutica. A solicitação periódica de feedback do paciente como rotina no tratamento facilita que estas avaliações críticas e necessárias correções de rumo sejam efetuadas o mais precocemente possível.

         A configuração afetivo-cognitivo-cornportamental do paciente pode ser resumida no Diagrama de Conceitualização Cognitiva, segundo o modelo de judith Beck (1995) e Leahy (1996).

Diagrama de Conceitualização Cognitiva

Modelos terapêuticos

A TC não é uma abordagem eclética. Alguns princípios são fundamentais, como os seguintes:

Empirismo colaborativo

Paciente e terapeuta trabalham junto, em equipe.

Principais objetivos:

- Trabalhar conjuntamente, como uma equipe investigativa

- Promover variáveis essenciais e "não-específicas" do terapeuta (p.ex., empatia, gentileza, genuinidade, atitude otimista)

- Ajustar nível de atividade terapêutica consoante a gravidade da doença e fase do tratamento

- Adaptar individualmente as intervenções terapêuticas - Estimular no paciente o automonitoramento e    a auto-eficácia

- Desenvolver estratégias para lidar com perdas e déficits reais

- Reconhecer e manejar a transferência e contratransferência

- Solicitar e oferecer feedback regularmente

- Utilizar humor gentil

Descoberta guiada e questionamento socrático

Na TC, o terapeuta não provê as soluções nem persuade o paciente da incorreção dos pensamentos. Ao invés de confrontar diretamente o paciente para desfazer as cognições distorcidas (como é usual na TREC de Ellis), na TC o terapeuta vai guiando o paciente para a descoberta. Por meio de simples questionamentos - como era o método de ensino do filósofo Sócrates -, o terapeuta vai orientando o paciente de forma que ele entenda seu problema, explore possíveis soluções e desenvolva um plano para lidar com as dificuldades. Beck e colaboradores (1979) afirmam: "A maior premissa na TC é conversar sobre os dados objetivos, e não convencer o paciente através da força dos argumentos".

Lista de problemas e metas do tratamento

Listar cada um dos problemas que o paciente espera superar e as mudanças positivas que quer fazer prosperar. Problemas podem ser vistos como desafios. A lista de problemas deve ser a mais objetiva e clara possível. Grandes problemas devem ser divididos em partes menores. Cada um deles precisa ser explicitado de forma específica, de tal maneira que objetivos vagos e abstratos, como "Quero ser feliz com a minha mulher", sejam detalhados objetivamente até que o paciente possa formular um plano concreto do que significa "ser feliz" para ele. Uma lista bem objetiva de problemas torna muito mais fácil a' seleção de intervenções mais adequadas e permite, também, que se possa monitorar, a qualquer momento, os progressos do tratamento. Uma vez que as metas estejam claras.  A priorização das metas deve levar em consideração vários fatores, entre os quais as preferências do paciente sobre que problemas trabalhar primeiro.

Familiarização com o modelo cognitivo

Uma das primeiras intervenções usadas na TC é ensinar o paciente a identificar os pensamentos automáticos que ocorrem em situações problemáticas. Embora a apresentação do modelo cognitivo possa ser feita como uma explicação didática ao paciente, geralmente é mais fácil e mais eficaz usar a descoberta guiada e basear a explicação dos pensamentos, sentimentos, comportamentos e suas correlações em uma situação vivenciada pelo paciente.

Quando é necessária uma explanação mais didática, a melhor opção é usar exemplos de situações presenciadas pelo terapeuta durante a sessão.

 O trabalho psicoeducativo também pode ser feito por meio do Modelo ABC, de Ellis (1962), do Registro de Pensamentos Disfuncionais de Beck (Beck et aI., 1979; J. Beck, 1995) ou mesmo do Registro de Pensamentos de Greenberger e Padesky (1995). 

Avaliar criticamente as distorções cognitivas

O próximo passo leva, naturalmente, à idéia de corrigir os PAs as crenças e construir pensamentos alternativos mais funcionais. Normalmente, as distorções cognitivas têm intersecções e sobreposições, por isso o indivíduo provavelmente irá apresentar, concomitantemente, mais de uma distorção numa mesma situação.

1.Catastrofização - Pensar que o pior de uma situação irá acontecer, sem levar em consideração a possibilidade de outros desfechos. Eventos negativos que podem ocorrer são tratados como catástrofes intoleráveis, em vez de serem vistos em perspectiva.

Ex: Perder o emprego será o fim da minha carreira

2. Raciocínio emocional (emocionalização) – Presumir que sentimentos são fatos. Pensar que algo é verdadeiro porque tem um muito forte a respeito.

Ex:Sinto-me desesperado, portanto, a situação deve ser desesperadora.

3. Polarização (pensamento tudo-ou-nada, dicotômico)

- Ver a situação em duas categorias apenas, mutuamente exclusivas, em vez de um continuum.

Ex: Devo sempre tirar a nota máxima, ou serei um fracasso

4. Abstração seletiva (visão em túnel. filtro mental. filtro negativo) - Um aspecto de uma situação complexa é o foco da atenção, enquanto outros aspectos relevantes da situação são ignorados.

5. Adivinhação - Prever o futuro. Antecipar problemas que talvez não venham a existir. Expectativas negativas estabelecidas como fatos.

6. Leitura mental - Presumir, sem evidências, que sabe o que os outros estão pensando, desconsiderando outras hipóteses possíveis.

7. Rotulação- Colocar um rótulo global, rígido em si mesmo, numa pessoa ou situação.

8. Desqualificação do positivo - Experiências positivas e qualidades que conflitam com a visão negativa são desvalorizadas porque "não contam" ou são triviais.

Ex: O sucesso obtido naquela tarefa não importa, porque foi fácil

9. Minimização e maximização – Características e experiências positivas em si mesmo, no outro ou nas situações são minimizadas, enquanto o negativo é maximizado.

Ex: Eu tenho um ótimo emprego, mas todo mundo tem.

10. Personalização - Assumir a culpa ou responsabilidade por acontecimentos negativos, falhando em ver que outras pessoas e fatores também estão envolvidos nos acontecimentos.

Ex: O chefe estava com a cara amarrada, devo ter feito algo errado. É minha culpa.

11. Hipergeneralização - Perceber num evento específico um padrão universal. Uma característica específica numa situação específica é avaliada como acontecendo em todas as situações.

Ex: Eu sempre estrago tudo. Eu não me dou bem com mulheres.

12. Imperativos ("deveria" e "tenho-que") – Interpretar eventos em termos de como as coisas deveriam ser, em vez de simplesmente considerar como as coisas são. Afirmações absolutistas na tentativa de prover motivação ou modificar um comportamento

13. Vitimização - Considerar-se injustlçado ou não entendido

14. Questionalização (E se?) – Focar o evento naquilo que poderia ter sido e não foi.

Ex: Se eu tivesse aceitado o emprego estaria melhor agora.

Após aprender a modificar os pensamentos na sessão, o paciente começa a desenvolver e incrementar a habilidade  de automonitoramento   entre as sessões por meio dos exercícios e de outras tarefas prescritas. Uma planilha de atividades ou Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD, Beck ET aI., 1979) são algumas das possíveis técnicas de automonitoramento.

Exercícios, experimentos e tarefas

         Durante todo o curso do tratamento, o paciente exercita seus aprendizados nas, sessões e, principalmente, entre as sessões, na vida real. É evidente que se o paciente põe em prática o que foi trabalhado na terapia, ele atinge resultados melhores e mais rápidos do que se esperasse para trabalhar apenas durante as sessões. Além disso, no curso da sua vida o paciente está em melhor posição para coletar dados e testar os efeitos de mudanças na cognição e no comportamento, o que seria mais difícil nas sessões.

Só se aprende a fazer fazendo. A maior parte das tarefas objetiva o aprendizado das estratégias e habilidades necessárias para o enfrentamento das situações disfuncionais.

Prevenção da recaída

Na fase final de tratamento, a TC trabalha explicitamente na preparação do paciente para possíveis problemas. Esse trabalho, com base na pesquisa em prevenção da recaída de Marlatt e Gordon (1985). consiste em ajudar o paciente a tornar-se ciente de situações de risco, a identificar sinais prodrômicos de recaída e a desenvolver planos explícitos para lidar com as situações de risco.  O paciente deve adotar a visão mais realista de que todos encontramos problemas de tempos em tempos, pois a TC equipou-o com as habilidades necessárias para lidar eficazmente com os problemas, mas que isso não significa imunidade.

Término do tratamento

A decisão de dar por encerrado o tratamento é tomada quando o paciente atingiu seus objetivos da lista de problemas montada colaborativamente no início da terapia, tendo sido verificado o seu progresso em diversas situações de vida e por tempo suficiente. Feito o trabalho de prevenção da recaída, a dupla terapêutica decide ir diminuindo o número de sessões da periodicidade semanal para bimensal, depois mensal, e assim por diante. Se o paciente desejar, pode retomar ocasionalmente para sessões de reforço. E, em qualquer momento, pode voltar ao tratamento para mais um conjunto de sessões, a fim de abordar novas questões e aprofundar seu entendimento ccgnitivo-cornportamental.

         A estrutura da sessão

1. Revisão do humor, revisão da semana

2. Ponte com a última sessão

3. Revisão das tarefas

4. Fazer a agenda

5. Trabalhar itens da agenda

6. Resumos periódicos e resumo final

7. Feedback da sessão

Na prática clínica diária, pode-se registrar as evoluções do paciente fazendo uma rápida revisão do humor, atribuindo uma nota em cada dia de sessão, com a pergunta: "De O a 10, sendo O o equivalente a nenhuma depressão (ou ansiedade) e 10 muita depressão (ou ansiedade), qual nota você dá para o seu humor hoje?" Também a simples pergunta "Em relação à semana passada, você está se sentindo: melhor, pior ou na mesma?", ou apenas "Como você está se sentindo esta semana?", já dará alguma estimativa da evolução do estado de humor do paciente.

Cada sessão está associada e interligada com as outras, dando um sentido de  continuidade ao trabalho."

A revisão da tarefa permite a confirmação de que a direção e a marcha do trabalho terapêutico estão adequadas, ou de que, ao contrário, ainda se faz necessário incrementar as habilidades e auto-eficácia do paciente. Uma tarefa que não deu o resultado esperado é uma excelente fonte de informações.

Uma agenda de comum acordo, no entanto, não previne que o paciente tente adotar mecanismos de resistência ao trabalho terapêutico, como fazer digressões inúteis e despropositadas ao objetivo do tratamento e ao foco da sessão.

Importante na sessão, o paciente é estimulado a fazer um resumo do que foi trabalhado, sendo ajudado eventualmente pelo terapeuta. Os resumos têm o intuito de entender o que foi descoberto e fortalecer a memória do que foi aprendido.

Ao solicitar regularmente o feedback do paciente, de como foi para ele a sessão, o terapeuta aumenta as chances de identificar algum problema em curso na relação terapêutica. O feedback não deve ser obtido apenas ao final da sessão, mas a qualquer momento da mesma. Além disso, regularmente deve-se obter o feedback de como está o tratamento, o que o paciente está sentindo e pensando acerca do processo e do progresso terapêutico.

MITOS E CONCEPÇÕES EQUIVOCADAS SOBRE A TERAPIA COGNITIVA

MITO                                               VERDADE

A Terapia Cognitiva é baseada no "poder do pensamento positivo	A TC é baseada no poder do pensamento realista
A teoria cognitiva de psicopatologia propõe que os pensamentos negativos distorcidos causam a psicopatologia	Os desequilíbrios bioquímicos, os eventos de vida, as relações interpessoais e as cognições  são elementos que interagem conjugadamente, formando a psicopatologia.
A Terapia Cognitiva é simples e apenas utiliza o senso comum.	As pessoas são complexas, e intervenções efetivas podem ser bem complicadas, apesar da relativa simplicidade da teoria.
A TC convence as pessoas a sair dos seus problemas.	ATC.não comunga do estilo argumentativo utilizado no modelo de Albert Ellis (TREC). em que as crenças irracionais dos pacientes são debatidas e contestadas. O terapeuta guia o paciente para que ele próprio faça suas descobertas.
A TC ignora as emoções	A cognição é o alvo principal e o sucesso medido pela melhora das emoções e comportamento
A meta da TC é eliminar as emoções	A meta da TC é ajustar a emoção à situação e ajudar o paciente a ser capaz de lidar adaptativamente com a emoção.
A TC é a aplicação de uma variedade de técnicas.	A terapia cognitiva desenvolveu uma ampla variedade de técnicas específicas e também emprestou-as livremente de outras terapias.
A terapia cognitiva ignora o passado e se interessa. apenas pelo presente.	É mais adequado dizer que a TC presta atenção no passado tanto quanto necessário.
A TC é superficial.	A TC pode trabalhar mais na superficie ou mais profundamente, dependendo dos objetivos do indivíduo e dos problemas a serem tratados, e o paciente é quem toma a decisão final sobre o grau de mudança que quer atingir.
A relação terapêutica não é importante na TC.	Uma boa relação terapêutica é essencial para o trabalho colaborativo na TC, sem ela o tratamento não acontece. Embora a relação transferencial não seja estimulada como em outras abordagens, a relação interpessoal da dupla rerapêuti ca (com a presença de transferência e contratransferência) é usada como um poderoso instrumento de identificação e resolução de problemas interpessoais do paciente.
A TC tem um limite de 12 a 25 sessões ou menos.	A TC tende a obter resultados terapêuticos relativamente rápidos, mas a duração do tratamento depende da natureza dos problemas do paciente (traços e transtornos da personalidade, por exemplo) e seu nível de motivação para aprofundar o entendimento de suas questões. A TC pode variar de algumas sessões até vários anos.
Fazer TC significa não usar medicação	A TC é totalmente compatível com o uso de psicofármacos. Em algumas situações, o paciente só estará disponível para um tratamento cognitivo quando estiver compensado bioquimicamente (via medicação), em especial nas depressões graves, no transtorno bipolar, em psicoses e mesmo nos transtornos de ansiedade mais debilitantes.
A TC é apropriada apenas para pessoas articuladas, com boa capacidade intelectual.	que A TC é efetiva para pacientes com diferentes níveis de escolaridade, renda e cultura". A TC precisa ser desenhada para as necessidades das pessoas, e não estas serem encaixadas no modelo. Com pessoas não-alfabetizadas, com dificuldades de raciocínio abstrato e mesmo com disfunções cognitivas, a TC trabalha  menos com intervenções puramente verbais e mais com intervenções comportamentais para atingir as mudanças desejadas.
A TC não é eficaz em pacientes com transtornos mentais graves.	A TC pode ser usada de forma eficaz para pacientes com transtornos mentais graves, mesmo hospitalizados. O maior interesse de Aaron Beck, no momento, é estudar o modelo cognitivo e a eficácia de intervenções cognitivas em pacientes psicóticos